[演讲]南大一附院洪涛: 内镜颅底外科如何让颈内动脉变得“不再难以逾越” | 2017北京内镜神外会议

神外前沿讯，5月20日，由北京市神经外科研究所、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市王忠诚医学基金会、《中华神经外科杂志》编辑部主办的2017北京内镜神经外科国际学术研讨会在京举行。（详细日程详见：[最新日程]2017北京垂体腺瘤国际学术大会｜5月18-21日｜北京）

南大一附院神经外科主任洪涛教授做学术报告《颈内动脉周围区域化在内镜颅底外科中的意义》。

发言要点整理如下（未经发言者修改）：

颈内动脉大家都很熟悉，但是给我们留下的印象可能是令人恐惧的感觉，因为颈内动脉一旦大出血，哪怕很有经验神经外科医生也很难做到泰然处之。我们可以从颅底分区中体会到这种障碍，颅底就在两个颈内动脉之间，分出一个所谓的中央区或中线区。为什么这么分，因为颈内动脉就在两边，颈内动脉是不安全的，而且也是我们手术中无法绕开的。

以鞍结节脑膜瘤为例，生长在中线区，就在两个颈内动脉的内侧，是适合内镜手术的；但如果越过了颈内动脉就不适合用内镜来做了，旁中线区恰恰也是越过了颈内动脉，因此颈内动脉就成了我们神外外科做颅底手术的一个不可逾越的鸿沟。

但实际上颈内动脉在经鼻内镜下处理，要比开颅处理轻松和容易。为什么这么说：第一，在颅底的蝶窦底部颈内动脉距离我们是最近的，我们开颅要去暴露一段岩骨段或海绵窦段或斜坡段颈内动脉的话是很困难的，但是内镜比较容易，甚至可以在蝶窦的后壁不做任何的操作，就可以看到颈内动脉的隆起，甚至有些地方还没有骨质的覆盖，即使有覆盖也可以很容易的暴露颈内动脉。

除此之外，颅底段甚至可以暴露潜藏的颈内动脉，而在开颅是很困难的。利用我们掌握的处理血管的技术，在加上我们内镜进去所面对的颈内动脉带来的优势，可以在内镜下安全的处理颈内动脉。处理颈内动脉技术中最重要的一条就是近心端阻断。

举例：经蝶手术一例，内镜能够很容易暴露斜坡的颈内动脉，就可以做到近心端的阻断，这是在处理血管中一个非常重要的技术，这个技术恰恰在经鼻内镜下很容易做到的。

第二，随着新技术的发展，比如经前床突入路，国际上还未看到相关报道，我本人做了三例前床突入路入路的手术，这个入路的意义就是可以进入到颈内动脉的外侧，不是说颈内动脉内侧就不能越过去了，这在开颅中是很困难的。

举例：脑膜瘤，之前的标准看不适合内镜做的案例，但是如果我们掌握了血管处理技术，是可以在内镜下做的，通过前床突入路可以把肿瘤安全的切除。

这就是一个理念的变化，我们之前把颈内动脉当成手术的不可逾越边界。但是转换到以颈内动脉为中心的区域，通过这个区域可以处理颈内动脉内侧外侧和前方后方的所有肿瘤。

今天主要通过颈内动脉为中心的分区，来进行区域化的介绍。

第一个区域是颈内动脉内侧；第二个区域就是颈内动脉外侧，通常要通过前床突入路才能到达外侧；还有一个扩展的区域；第三个区域就是临近海绵窦的区域，第四个区域就是颈内动脉外侧的海绵窦区域。第五个就是颈内动脉内侧的斜坡区域。第六个区域就是Meckel氏囊的区域，第七个区域就是在岩骨段颈内动脉下方的区域。第八第九分别是颞颅凹和颞下凹区域，大家都很熟悉。

第一个区域，大家比较熟悉，这个区域中有很多肿瘤都可以会涉及，包括鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、动脉瘤等等；通过经鞍结节和蝶骨平台入路，可以顺利进入到这个区域。这个区域如果 48 31168 48 14941 0 0 4260 0 0:00:07 0:00:03 0:00:04 4260控制血管、阻断的血管可以选择在内外环之间的这一段，也可以选择斜皮段的颈内动脉。举例，这个区域的眼动脉区域的动脉瘤，在这个入路内镜可以很清楚的看到瘤颈，大家觉得风险很大，其实不然，就是个傻瓜动脉瘤。

第二个区域，内侧是颈内动脉，后界是M1端，上界是视神经，必须经过经前床突入路才能到达这个区间。

第三个区域：这个区域大家非常熟悉，做一些侵袭性垂体腺瘤，如果颈内动脉是在外侧的，可以做垂体移位。

第四个区域：大家也很熟悉，要阻断的话，也在斜坡段的颈内动脉。

第五个区域：这个区域我们可以很好的暴露外展神经，可以切除岩尖的肿瘤，阻断区域可以在破裂孔区域和咽旁区域。

第六个区域：这个区域主要是脑膜瘤、侵袭性垂体腺瘤等，入路是岩上段岩上入路，就是在岩骨段颈内动脉的上方，斜坡段颈内动脉内侧，来进入和切除肿瘤。阻断区域也是在破裂孔区域和咽旁区域。Meckel氏囊的三叉神经鞘瘤，通过这个入路可以顺利的切除，尽管开颅也是很安全的，但是内镜下它就像一个垂体瘤，都在硬膜外操作，非常好的适合内镜的手术。能够很好的保留黏连的三叉神经分支。

第七个区域：岩下入路，可以让我们暴露岩骨段的脑膜瘤，阻断区间是咽旁段颈内动脉。

刚才说的都是单区域，但是肿瘤的生长，在很多情况需要多区域入路，比如1-2区的联合入路，1-3区的，3-5区的，4-6区的联合；在颈内动脉周围的手术，关键要掌握血管的技术。

小结：

1、从回避颈内动脉变成面对颈内动脉，这是一个理念的转变；

2、通过分区，知道哪个区域该用哪种入路，应该如何做颈内动脉的进行近心端阻断，其中最重要的就是处理血管的技术，甚至做好破裂后搭桥的准备；

3、术中电生理检测也是非常重要的。

演讲者简介：

洪涛教授，南昌大学一附院神经外科主任，博士学位，教授，主任医师，博士研究生导师，从事医疗、科研、教学工作30余年。江西省医学会神经外科学分会主任委员、中国医师协会神经外科医师分会全国常委、世界华人神经外科协会常务委员、中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第一届常委等。

1997至今先后赴澳大利亚、日本、韩国、美国进修学习，将所学的神经外科各种知识和技术应用于临床，开展了颅内外血管搭桥术、颅底内镜技术及其它各种微创手术，取得了理想效果。

2017垂体瘤大会/内镜神经外科会议专题：

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